原告人：（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、家庭住址、身份證號、聯系方式）

被告人：（同上）

案由：（罪名）

訴訟請求： 

1、依法追究被告人ΧΧ的刑事責任;

 2、請求被告人賠償原告人各項損失共計ΧΧ元。

事實和理由：（寫明整個案件的起因、經過、造成的后果等，并根據法律和法規，列出追究被告人的刑事責任和要求賠償的依據。）

    此致  　　　　　　　

 ΧΧ人民法院 

                                                       附帶民事訴訟原告人：

                                                           年　月　日

   附：本訴狀副本　　 份

       證據和證據來源，證人姓名和住址：