控告人：（基本情況，住所，聯系方式等）

        被控告人：（基本情況，住所，聯系方式等）

        控告要求：依法追究被控告人**罪的刑事責任。

        控告事實及理由：

         此致

        某某公安局（檢察院）

                                                                 控告人：

                                                                                    年  月  日